ПРОФИЛАКТИКА — ЗАЛОГ ЗДОРОВЬЯ НАЦИИ

Профилактическим осмотрам и диспансеризации в программе ОМС в 2023 году уделяется особое внимание: как показывает практика, экономически выгоднее вкладывать в сохранение здоровья. О ключевых направлениях и планах повышения доступности медицины, в том числе профилактической, рассказывает Илья Баланин, Председатель Федерального фонда обязательного медицинского страхования.

Современные страховые технологии: Какие приоритеты в финансировании медицинской помощи населению опреде­лены ФФОМС на 2023 год?

Илья Баланин: Приоритетным направле­нием в системе обязательного медицинско­го страхования в последние годы является финансирование амбулаторного звена. На эти цели в 2023 году планируется напра­вить более 1 трлн руб. или 39 % от общего объема финансирования. По сравнению с 2021 годом увеличение расходов на амбу­латорное звено составит 25 %. Это позволит существенно развить оказание помощи в амбулаторном звене, увеличить объемы профилактических осмотров, медицинской реабилитации, диспансеризации, что будет способствовать решению ключевой зада­чи, которая стоит перед Министерством здравоохранения Российской Федерации — повышению продолжительности жизни наших граждан.

Система финансирования медицинской помощи в Российской Федерации за по­следние годы претерпела значительные изменения и прошла сложный путь от са­мостоятельного формирования регионами тарифной политики к четко структуриро­ванному и законодательно закрепленному общему механизму финансирования ме­дицинских организаций: внедрена единая тарифная система обязательного медицин­ского страхования, единые эффективные способы оплаты медицинской помощи, ориентированные на результаты деятель­ности медицинских организаций. Единые требования Методических рекомендаций к формированию тарифов способствовали сглаживанию различий в оплате медицин­ской помощи: если до 2012 года они могли отличаться в 10 раз и более, то теперь разница составляет не более 20 %.

В 2023 году помимо отдельных диагности­ческих исследований и медицинской реаби­литации в амбулаторных условиях, также за единицу объема медицинской помощи оплачиваются профилактические медицин­ские осмотры и диспансеризация, диспан­серное наблюдение отдельных категорий взрослого населения, что позволяет обеспе­чить получение медицинской организацией достаточного объема средств для оплаты расходов на заработную плату врачей пер­вичного звена и содержание медицинской организации, а также обеспечить достаточ­но высокий объем назначения дорогостоя­щих исследований в случае, если у пациента присутствуют показания для проведения таких исследований.

Оплата специализированной медицин­ской помощи на основе КСГ с учетом накопления новых статистических данных и появлением новых методов диагности­ки и лечения на протяжении последних 9 лет постоянно совершенствуется путем расширения и увеличения количества групп, включения в них диагностических исследований и методов лечения. За это время количество групп увеличилось почти в 3,5 раза — до 637 в 2023 году.

В целом ожидаемый эффект от использо­вания системы оплаты по КСГ заключается в сокращении средней длительности госпи­тализации и, соответственно, больничных мощностей, исходя из реальной потребно­сти в «профильном» коечном фонде, опре­деляемой заболеваемостью населения.

ССТ: По данным Росстата, в стране зафиксирован рост продолжительности жизни — на 2,66 года, а средняя продол­жительность жизни составляет 72,76 года. Какую роль в улучшении показателя игра­ют диспансеризация и профилактические осмотры?

И. Б.: Одна из стратегических задач го­сударственной социальной политики для увеличения продолжительности активной жизни — борьба с неинфекционными заболеваниями, которые являются лидиру­ющими причинами смерти и инвалидности. Как показывает мировой опыт, обязатель­ным и наименее затратным механизмом их предотвращения является профилактика — формирование здорового образа жизни, раннее выявление факторов риска, своевре­менная диагностика болезни.

Для усиления профилактической направ­ленности российского здравоохранения система ОМС переориентируется на пре­вентивную медицину. С 2013 года в про­грамму госгарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи по ОМС включена диспансеризация, по результатам которой определяются группы состояния здоровья, необходимые профилактические, лечебные, реабилитационные и оздоро­вительные мероприятия, формируются группы диспансерного наблюдения.

Регулярное прохождение диспансеризации необходимо вне зависимости от самочув­ствия. Даже если человек считает себя здо­ровым, во время диспансеризации у него нередко обнаруживаются хронические неинфекционные заболевания, лечение которых наиболее эффективно на ранней стадии. Консультации врачей и результа­ты тестов помогут получить необходимые рекомендации об основах здорового образа жизни или по выявленным факторам риска.

В 2023 году программа профилактических мероприятий продолжается, и в соответ­ствии с федеральным проектом «Развитие первичной медико-санитарной помощи» национального проекта «Здравоохране­ние» охват прошедших профилактические мероприятия, составит 59,7 % от общего количества застрахованных лиц в системе ОМС. Все это позволит улучшить каче­ство и доступность оказания медицинской помощи, а также увеличить продолжитель­ность жизни, снизить смертность и уровень инвалидизации населения.

ССТ: Какова роль страховых медицин­ских организаций в обеспечении диспан­серизации?

И. Б.: В последние годы выстраивается пациентоориентированная модель здраво­охранения с акцентом на индивидуальное сопровождение застрахованных лиц на всех этапах оказания медицинской помощи и за­щиту прав застрахованных по ОМС.

Развивающийся процесс цифровизации дает новые возможности для взаимо­действия страховщиков в системе ОМС с застрахованными лицами. Страховые представители с 2023 года обязаны фор­мировать на информационном ресурсе системы индивидуальную историю застра­хованных — хронологию их обращений за медпомощью, приверженность лечению, мониторинг исполнения врачебных реко­мендаций и проведения обследований. Пер­сонифицированный учет застрахованных лиц и сведений об оказанной им медицин­ской помощи в электронном виде позволяет контролировать своевременность оказыва­емой медицинской помощи.

В планах ведомственной программы цифровой трансформации Федерального фонда — вывести на единый портал госу­дарственных услуг (ЕПГУ) 14 новых услуг, чтобы пользователь портала мог управлять своей страховой историей. Застрахованные лица через личный кабинет на ЕПГУ смогут подать заявление на проактивное информи­рование о стоимости и оплате полученной им в рамках программы ОМС помощи, о перечне услуг, которые, по их мнению, не были оказаны, о результатах контроля объемов, сроков, качества и условий пре­доставления медицинской помощи. Кроме того, Минцифры планирует реализовать возможность страховому представителю на ЕПГУ записать пациента в медицинскую организацию для прохождения углублен­ной диспансеризации.

В процессе разработки механизмы ин­формационного сопровождения отдель­ных категорий застрахованных лиц при организации диспансерного наблюдения, например, ветеранов ВОВ, участников СВО, а также членов их семей, в т. ч. с привлече­нием страховых представителей страховых медицинских организаций.

Формирование функционала страховых медицинских организаций продолжается на основе риск-ориентированной модели, когда обязанности страховой медицинской организации по защите прав застрахо­ванных лиц при оказании им медпомощи в медицинских организациях будут кон­кретизированы для отдельных категорий застрахованных лиц.

ССТ: Могут ли применяться при про­ведении профилактических осмотров в рамках программы ОМС телемедицина, искусственный интеллект и другие циф­ровые технологии?

И. Б.: С развитием машинного обучения и искусственного интеллекта накопленные статистические данные приобретают новую ценность и дают возможность взглянуть гораздо глубже валовых показателей меди­цинской помощи: мы можем попытаться выявить исторически сформировавшиеся модели оказываемой медицинской помощи и особенности развития заболеваний.

Становится возможным рассмотреть на больших данных разные группы пациен­тов: умершие от инфарктов и иных болез­ней системы кровообращения, пациенты, у которых злокачественное новообразо­вание было впервые диагностировано на III–IV стадиях, и т. д. В такой ситуации выражение «нет здоровых людей, есть недо­обследованные» приобретает принципиаль­но иное значение: мы можем попробовать на основании истории болезни пациента оценить возможный риск возникновения конкретного заболевания.

Именно такую задачу решают профи­лактические осмотры и диспансеризация: выявить заболевание на таком этапе его развития, при котором ценность медицин­ского вмешательства для пациента будет максимальной. Но страховые представи­тели выполняют ее пока шаблонно — они приглашают на диспансеризацию всех подряд. Поэтому целевые профилактиче­ские мероприятия в отношении отдельных категорий граждан мы считаем первым шагом системы здравоохранения в направ­лении использования риск-ориентирован­ного подхода на этапе профилактических мероприятий.

ФФОМС совместно с Минздравом России сейчас работают над созданием единой ин­формационной системы, которая обеспечит хранение и обработку данных обо всей ока­занной медицинской помощи, в том числе с применением искусственного интеллекта. Отдельный проект Фонда — разработка платформы для пациентов и их страховых представителей, которая позволит страхо­вым медицинским организациям и самим пациентам отслеживать определенные по результатам анализа больших данных риски возникновения и развития отдель­ных заболеваний, посмотреть, достаточно ли делает для своего здоровья конкретный человек, какие исследования стоит прово­дить при возникновении типичных рисков, а какие можно расценивать как гипердиа­гностику.

Что касается телемедицины, при подготов­ке Программы государственных гарантий на 2024 год планируется рассмотреть во­прос о целесообразности применения таких технологий в качестве отдельной услуги.