• 10 мая, 2023
  • 170

ПРОФИЛАКТИКА — ЗАЛОГ ЗДОРОВЬЯ НАЦИИ

Баланин Илья

Председатель ФФОМС

ПРОФИЛАКТИКА — ЗАЛОГ ЗДОРОВЬЯ НАЦИИ

Профилактическим осмотрам и диспансеризации в программе ОМС в 2023 году уделяется особое внимание: как показывает практика, экономически выгоднее вкладывать в сохранение здоровья. О ключевых направлениях и планах повышения доступности медицины, в том числе профилактической, рассказывает Илья Баланин, Председатель Федерального фонда обязательного медицинского страхования.

Илья Баланин

Илья БаланинПредседатель Федерального фонда обязательного медицинского страхования

Современные страховые технологии: Какие приоритеты в финансировании медицинской помощи населению опреде­лены ФФОМС на 2023 год?

Илья Баланин: Приоритетным направле­нием в системе обязательного медицинско­го страхования в последние годы является финансирование амбулаторного звена. На эти цели в 2023 году планируется напра­вить более 1 трлн руб. или 39 % от общего объема финансирования. По сравнению с 2021 годом увеличение расходов на амбу­латорное звено составит 25 %. Это позволит существенно развить оказание помощи в амбулаторном звене, увеличить объемы профилактических осмотров, медицинской реабилитации, диспансеризации, что будет способствовать решению ключевой зада­чи, которая стоит перед Министерством здравоохранения Российской Федерации — повышению продолжительности жизни наших граждан.

Система финансирования медицинской помощи в Российской Федерации за по­следние годы претерпела значительные изменения и прошла сложный путь от са­мостоятельного формирования регионами тарифной политики к четко структуриро­ванному и законодательно закрепленному общему механизму финансирования ме­дицинских организаций: внедрена единая тарифная система обязательного медицин­ского страхования, единые эффективные способы оплаты медицинской помощи, ориентированные на результаты деятель­ности медицинских организаций. Единые требования Методических рекомендаций к формированию тарифов способствовали сглаживанию различий в оплате медицин­ской помощи: если до 2012 года они могли отличаться в 10 раз и более, то теперь разница составляет не более 20 %.

ЧТО ОБЕСПЕЧАТ СРЕДСТВА ОМС В 2023 ГОДУ

В 2023 году помимо отдельных диагности­ческих исследований и медицинской реаби­литации в амбулаторных условиях, также за единицу объема медицинской помощи оплачиваются профилактические медицин­ские осмотры и диспансеризация, диспан­серное наблюдение отдельных категорий взрослого населения, что позволяет обеспе­чить получение медицинской организацией достаточного объема средств для оплаты расходов на заработную плату врачей пер­вичного звена и содержание медицинской организации, а также обеспечить достаточ­но высокий объем назначения дорогостоя­щих исследований в случае, если у пациента присутствуют показания для проведения таких исследований.

Оплата специализированной медицин­ской помощи на основе КСГ с учетом накопления новых статистических данных и появлением новых методов диагности­ки и лечения на протяжении последних 9 лет постоянно совершенствуется путем расширения и увеличения количества групп, включения в них диагностических исследований и методов лечения. За это время количество групп увеличилось почти в 3,5 раза — до 637 в 2023 году.

ФИНАНСИРОВАНИЕ В РАМКАХ БАЗОВОЙ ПРОГРАММЫ ОМС НА 2023 ГОД

В целом ожидаемый эффект от использо­вания системы оплаты по КСГ заключается в сокращении средней длительности госпи­тализации и, соответственно, больничных мощностей, исходя из реальной потребно­сти в «профильном» коечном фонде, опре­деляемой заболеваемостью населения.

ССТ: По данным Росстата, в стране зафиксирован рост продолжительности жизни — на 2,66 года, а средняя продол­жительность жизни составляет 72,76 года. Какую роль в улучшении показателя игра­ют диспансеризация и профилактические осмотры?

И. Б.: Одна из стратегических задач го­сударственной социальной политики для увеличения продолжительности активной жизни — борьба с неинфекционными заболеваниями, которые являются лидиру­ющими причинами смерти и инвалидности. Как показывает мировой опыт, обязатель­ным и наименее затратным механизмом их предотвращения является профилактика — формирование здорового образа жизни, раннее выявление факторов риска, своевре­менная диагностика болезни.

Для усиления профилактической направ­ленности российского здравоохранения система ОМС переориентируется на пре­вентивную медицину. С 2013 года в про­грамму госгарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи по ОМС включена диспансеризация, по результатам которой определяются группы состояния здоровья, необходимые профилактические, лечебные, реабилитационные и оздоро­вительные мероприятия, формируются группы диспансерного наблюдения.

Регулярное прохождение диспансеризации необходимо вне зависимости от самочув­ствия. Даже если человек считает себя здо­ровым, во время диспансеризации у него нередко обнаруживаются хронические неинфекционные заболевания, лечение которых наиболее эффективно на ранней стадии. Консультации врачей и результа­ты тестов помогут получить необходимые рекомендации об основах здорового образа жизни или по выявленным факторам риска.

В 2023 году программа профилактических мероприятий продолжается, и в соответ­ствии с федеральным проектом «Развитие первичной медико-санитарной помощи» национального проекта «Здравоохране­ние» охват прошедших профилактические мероприятия, составит 59,7 % от общего количества застрахованных лиц в системе ОМС. Все это позволит улучшить каче­ство и доступность оказания медицинской помощи, а также увеличить продолжитель­ность жизни, снизить смертность и уровень инвалидизации населения.

Особенности диспансеризации в 2023 году

ССТ: Какова роль страховых медицин­ских организаций в обеспечении диспан­серизации?

И. Б.: В последние годы выстраивается пациентоориентированная модель здраво­охранения с акцентом на индивидуальное сопровождение застрахованных лиц на всех этапах оказания медицинской помощи и за­щиту прав застрахованных по ОМС.

Развивающийся процесс цифровизации дает новые возможности для взаимо­действия страховщиков в системе ОМС с застрахованными лицами. Страховые представители с 2023 года обязаны фор­мировать на информационном ресурсе системы индивидуальную историю застра­хованных — хронологию их обращений за медпомощью, приверженность лечению, мониторинг исполнения врачебных реко­мендаций и проведения обследований. Пер­сонифицированный учет застрахованных лиц и сведений об оказанной им медицин­ской помощи в электронном виде позволяет контролировать своевременность оказыва­емой медицинской помощи.

В планах ведомственной программы цифровой трансформации Федерального фонда — вывести на единый портал госу­дарственных услуг (ЕПГУ) 14 новых услуг, чтобы пользователь портала мог управлять своей страховой историей. Застрахованные лица через личный кабинет на ЕПГУ смогут подать заявление на проактивное информи­рование о стоимости и оплате полученной им в рамках программы ОМС помощи, о перечне услуг, которые, по их мнению, не были оказаны, о результатах контроля объемов, сроков, качества и условий пре­доставления медицинской помощи. Кроме того, Минцифры планирует реализовать возможность страховому представителю на ЕПГУ записать пациента в медицинскую организацию для прохождения углублен­ной диспансеризации.

В процессе разработки механизмы ин­формационного сопровождения отдель­ных категорий застрахованных лиц при организации диспансерного наблюдения, например, ветеранов ВОВ, участников СВО, а также членов их семей, в т. ч. с привлече­нием страховых представителей страховых медицинских организаций.

Формирование функционала страховых медицинских организаций продолжается на основе риск-ориентированной модели, когда обязанности страховой медицинской организации по защите прав застрахо­ванных лиц при оказании им медпомощи в медицинских организациях будут кон­кретизированы для отдельных категорий застрахованных лиц.

ОХВАТ ДИСПАНСЕРИЗАЦИЕЙ НАСЕЛЕНИЯ РОССИИ Январь–февраль 2023

ССТ: Могут ли применяться при про­ведении профилактических осмотров в рамках программы ОМС телемедицина, искусственный интеллект и другие циф­ровые технологии?

И. Б.: С развитием машинного обучения и искусственного интеллекта накопленные статистические данные приобретают новую ценность и дают возможность взглянуть гораздо глубже валовых показателей меди­цинской помощи: мы можем попытаться выявить исторически сформировавшиеся модели оказываемой медицинской помощи и особенности развития заболеваний.

Становится возможным рассмотреть на больших данных разные группы пациен­тов: умершие от инфарктов и иных болез­ней системы кровообращения, пациенты, у которых злокачественное новообразо­вание было впервые диагностировано на III–IV стадиях, и т. д. В такой ситуации выражение «нет здоровых людей, есть недо­обследованные» приобретает принципиаль­но иное значение: мы можем попробовать на основании истории болезни пациента оценить возможный риск возникновения конкретного заболевания.

Именно такую задачу решают профи­лактические осмотры и диспансеризация: выявить заболевание на таком этапе его развития, при котором ценность медицин­ского вмешательства для пациента будет максимальной. Но страховые представи­тели выполняют ее пока шаблонно — они приглашают на диспансеризацию всех подряд. Поэтому целевые профилактиче­ские мероприятия в отношении отдельных категорий граждан мы считаем первым шагом системы здравоохранения в направ­лении использования риск-ориентирован­ного подхода на этапе профилактических мероприятий.

ФФОМС совместно с Минздравом России сейчас работают над созданием единой ин­формационной системы, которая обеспечит хранение и обработку данных обо всей ока­занной медицинской помощи, в том числе с применением искусственного интеллекта. Отдельный проект Фонда — разработка платформы для пациентов и их страховых представителей, которая позволит страхо­вым медицинским организациям и самим пациентам отслеживать определенные по результатам анализа больших данных риски возникновения и развития отдель­ных заболеваний, посмотреть, достаточно ли делает для своего здоровья конкретный человек, какие исследования стоит прово­дить при возникновении типичных рисков, а какие можно расценивать как гипердиа­гностику.

Что касается телемедицины, при подготов­ке Программы государственных гарантий на 2024 год планируется рассмотреть во­прос о целесообразности применения таких технологий в качестве отдельной услуги.

Похожие статьи

Фокус на пациенто- ориентированную модель

Фокус на пациенто- ориентированную модель

По итогам 2024 и первого квартала 2025 года ФФОМС отмечает положительные результаты исполнения Программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи.…
Каско нужна осознанность

Каско нужна осознанность

По формальным показателям рынок каско растет быстрыми темпами, однако не всегда этот расчет обеспечен потребительскими ценностями. Заместитель генерального директора ООО «СК…
Сегмент каско: баланс интересов клиента и страховщика

Сегмент каско: баланс интересов клиента и страховщика

Добровольное страхование средств наземного транспорта или каско традиционно является одним из ключевых видов страхования в России. Об основных параметрах рынка и…