- 10 мая, 2023
- 123
ПРОФИЛАКТИКА — ЗАЛОГ ЗДОРОВЬЯ НАЦИИ
Профилактическим осмотрам и диспансеризации в программе ОМС в 2023 году уделяется особое внимание: как показывает практика, экономически выгоднее вкладывать в сохранение здоровья. О ключевых направлениях и планах повышения доступности медицины, в том числе профилактической, рассказывает Илья Баланин, Председатель Федерального фонда обязательного медицинского страхования.
Современные страховые технологии: Какие приоритеты в финансировании медицинской помощи населению определены ФФОМС на 2023 год?
Илья Баланин: Приоритетным направлением в системе обязательного медицинского страхования в последние годы является финансирование амбулаторного звена. На эти цели в 2023 году планируется направить более 1 трлн руб. или 39 % от общего объема финансирования. По сравнению с 2021 годом увеличение расходов на амбулаторное звено составит 25 %. Это позволит существенно развить оказание помощи в амбулаторном звене, увеличить объемы профилактических осмотров, медицинской реабилитации, диспансеризации, что будет способствовать решению ключевой задачи, которая стоит перед Министерством здравоохранения Российской Федерации — повышению продолжительности жизни наших граждан.
Система финансирования медицинской помощи в Российской Федерации за последние годы претерпела значительные изменения и прошла сложный путь от самостоятельного формирования регионами тарифной политики к четко структурированному и законодательно закрепленному общему механизму финансирования медицинских организаций: внедрена единая тарифная система обязательного медицинского страхования, единые эффективные способы оплаты медицинской помощи, ориентированные на результаты деятельности медицинских организаций. Единые требования Методических рекомендаций к формированию тарифов способствовали сглаживанию различий в оплате медицинской помощи: если до 2012 года они могли отличаться в 10 раз и более, то теперь разница составляет не более 20 %.
В 2023 году помимо отдельных диагностических исследований и медицинской реабилитации в амбулаторных условиях, также за единицу объема медицинской помощи оплачиваются профилактические медицинские осмотры и диспансеризация, диспансерное наблюдение отдельных категорий взрослого населения, что позволяет обеспечить получение медицинской организацией достаточного объема средств для оплаты расходов на заработную плату врачей первичного звена и содержание медицинской организации, а также обеспечить достаточно высокий объем назначения дорогостоящих исследований в случае, если у пациента присутствуют показания для проведения таких исследований.
Оплата специализированной медицинской помощи на основе КСГ с учетом накопления новых статистических данных и появлением новых методов диагностики и лечения на протяжении последних 9 лет постоянно совершенствуется путем расширения и увеличения количества групп, включения в них диагностических исследований и методов лечения. За это время количество групп увеличилось почти в 3,5 раза — до 637 в 2023 году.
В целом ожидаемый эффект от использования системы оплаты по КСГ заключается в сокращении средней длительности госпитализации и, соответственно, больничных мощностей, исходя из реальной потребности в «профильном» коечном фонде, определяемой заболеваемостью населения.
ССТ: По данным Росстата, в стране зафиксирован рост продолжительности жизни — на 2,66 года, а средняя продолжительность жизни составляет 72,76 года. Какую роль в улучшении показателя играют диспансеризация и профилактические осмотры?
И. Б.: Одна из стратегических задач государственной социальной политики для увеличения продолжительности активной жизни — борьба с неинфекционными заболеваниями, которые являются лидирующими причинами смерти и инвалидности. Как показывает мировой опыт, обязательным и наименее затратным механизмом их предотвращения является профилактика — формирование здорового образа жизни, раннее выявление факторов риска, своевременная диагностика болезни.
Для усиления профилактической направленности российского здравоохранения система ОМС переориентируется на превентивную медицину. С 2013 года в программу госгарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи по ОМС включена диспансеризация, по результатам которой определяются группы состояния здоровья, необходимые профилактические, лечебные, реабилитационные и оздоровительные мероприятия, формируются группы диспансерного наблюдения.
Регулярное прохождение диспансеризации необходимо вне зависимости от самочувствия. Даже если человек считает себя здоровым, во время диспансеризации у него нередко обнаруживаются хронические неинфекционные заболевания, лечение которых наиболее эффективно на ранней стадии. Консультации врачей и результаты тестов помогут получить необходимые рекомендации об основах здорового образа жизни или по выявленным факторам риска.
В 2023 году программа профилактических мероприятий продолжается, и в соответствии с федеральным проектом «Развитие первичной медико-санитарной помощи» национального проекта «Здравоохранение» охват прошедших профилактические мероприятия, составит 59,7 % от общего количества застрахованных лиц в системе ОМС. Все это позволит улучшить качество и доступность оказания медицинской помощи, а также увеличить продолжительность жизни, снизить смертность и уровень инвалидизации населения.
ССТ: Какова роль страховых медицинских организаций в обеспечении диспансеризации?
И. Б.: В последние годы выстраивается пациентоориентированная модель здравоохранения с акцентом на индивидуальное сопровождение застрахованных лиц на всех этапах оказания медицинской помощи и защиту прав застрахованных по ОМС.
Развивающийся процесс цифровизации дает новые возможности для взаимодействия страховщиков в системе ОМС с застрахованными лицами. Страховые представители с 2023 года обязаны формировать на информационном ресурсе системы индивидуальную историю застрахованных — хронологию их обращений за медпомощью, приверженность лечению, мониторинг исполнения врачебных рекомендаций и проведения обследований. Персонифицированный учет застрахованных лиц и сведений об оказанной им медицинской помощи в электронном виде позволяет контролировать своевременность оказываемой медицинской помощи.
В планах ведомственной программы цифровой трансформации Федерального фонда — вывести на единый портал государственных услуг (ЕПГУ) 14 новых услуг, чтобы пользователь портала мог управлять своей страховой историей. Застрахованные лица через личный кабинет на ЕПГУ смогут подать заявление на проактивное информирование о стоимости и оплате полученной им в рамках программы ОМС помощи, о перечне услуг, которые, по их мнению, не были оказаны, о результатах контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи. Кроме того, Минцифры планирует реализовать возможность страховому представителю на ЕПГУ записать пациента в медицинскую организацию для прохождения углубленной диспансеризации.
В процессе разработки механизмы информационного сопровождения отдельных категорий застрахованных лиц при организации диспансерного наблюдения, например, ветеранов ВОВ, участников СВО, а также членов их семей, в т. ч. с привлечением страховых представителей страховых медицинских организаций.
Формирование функционала страховых медицинских организаций продолжается на основе риск-ориентированной модели, когда обязанности страховой медицинской организации по защите прав застрахованных лиц при оказании им медпомощи в медицинских организациях будут конкретизированы для отдельных категорий застрахованных лиц.
ССТ: Могут ли применяться при проведении профилактических осмотров в рамках программы ОМС телемедицина, искусственный интеллект и другие цифровые технологии?
И. Б.: С развитием машинного обучения и искусственного интеллекта накопленные статистические данные приобретают новую ценность и дают возможность взглянуть гораздо глубже валовых показателей медицинской помощи: мы можем попытаться выявить исторически сформировавшиеся модели оказываемой медицинской помощи и особенности развития заболеваний.
Становится возможным рассмотреть на больших данных разные группы пациентов: умершие от инфарктов и иных болезней системы кровообращения, пациенты, у которых злокачественное новообразование было впервые диагностировано на III–IV стадиях, и т. д. В такой ситуации выражение «нет здоровых людей, есть недообследованные» приобретает принципиально иное значение: мы можем попробовать на основании истории болезни пациента оценить возможный риск возникновения конкретного заболевания.
Именно такую задачу решают профилактические осмотры и диспансеризация: выявить заболевание на таком этапе его развития, при котором ценность медицинского вмешательства для пациента будет максимальной. Но страховые представители выполняют ее пока шаблонно — они приглашают на диспансеризацию всех подряд. Поэтому целевые профилактические мероприятия в отношении отдельных категорий граждан мы считаем первым шагом системы здравоохранения в направлении использования риск-ориентированного подхода на этапе профилактических мероприятий.
ФФОМС совместно с Минздравом России сейчас работают над созданием единой информационной системы, которая обеспечит хранение и обработку данных обо всей оказанной медицинской помощи, в том числе с применением искусственного интеллекта. Отдельный проект Фонда — разработка платформы для пациентов и их страховых представителей, которая позволит страховым медицинским организациям и самим пациентам отслеживать определенные по результатам анализа больших данных риски возникновения и развития отдельных заболеваний, посмотреть, достаточно ли делает для своего здоровья конкретный человек, какие исследования стоит проводить при возникновении типичных рисков, а какие можно расценивать как гипердиагностику.
Что касается телемедицины, при подготовке Программы государственных гарантий на 2024 год планируется рассмотреть вопрос о целесообразности применения таких технологий в качестве отдельной услуги.