ТИХИЙ ПЕРЕВОРОТ В ОМС

В законодательство вносятся существенные изменения, кардинально меняющие принципы функционирования обязательного медицинского страхования.
То, что реформирование системы ОМС осуществляется без публичного обсуждения, поспешность предлагаемых решений и отсутствие анализа их последствий вызывает серьезную обеспокоенность у депутата Государственной Думы РФ Алексея Изотова. Он поделился ею с читателями нашего журнала.

Современные страховые технологии:

30 сентября в Государственную Думу поступил законопроект «О внесении изменений в Федеральный закон «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации». Как Вы оцениваете своевременность и актуальность этого законопроекта?

Алексей Изотов: Мы сейчас живем под прессингом пандемии коронавируса, и вопросы здравоохранения выступают на первый план. Последствия этого сейчас проявляются целым комплексом проблем, которые нужно решать. Обязательное медицинское страхование является составной частью системы здравоохранения, поэтому, безусловно, оно нуждается в развитии и совершенствовании.

Проблемы здравоохранения касаются любого гражданина нашей страны. Как будет организована медицинская помощь, как будет действовать система ОМС, как обеспечивается и контролируется доступность и качество оказанных медицинских услуг это вопросы, которые волнуют каждого, и они должны широко обсуждаться перед формулированием конкретного законопроекта. К сожалению, в данном случае такого обсуждения не было. В Госдуму был внесен проект федерального закона «О бюджете Федерального фонда обязательного медицинского страхования на 2021 год и на плановый период 2022 и 2023 годов». Одновременно с ним на рассмотрение внесен второй документ — законопроект по изменению Федерального закона «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации». У меня вызывает серьезную обеспокоенность реформирование системы обязательного медицинского страхования, осуществляемое без публичного обсуждения.

ССТ: Насколько существенны предлагаемые этим законопроектом изменения?

А. И.: Возьмем для примера только один элемент: финансирование страховых медицинских организаций (СМО) с 2021 года предлагается сократить в 2 раза (законопроекты № 1027750-7, № 1027745-7) — то есть на 13 млрд руб. в год. За счет сокращения расходов страховщиков на ведение дела по ОМС до 2023 года планируется высвободить 6,8 млрд руб. Однако не учтено, что страховые компании ежегодно возвращают в систему ОМС около 12 млрд руб. по результатам медицинской экспертизы. При этом в законопроекте нет обоснования размера сокращения финансирования и его последствий.

ССТ: Так почему же нужно финансирование страховщиков сократить именно в 2 раза, а не на 15 %, например, или наоборот — в 4 раза?

А. И.: Вот это и вызывает непонимание. Конечно, бездумно тратить государственный бюджет или средства фонда ОМС это преступление. Но и экономия должна быть обоснована. Начнем с того, что экономического обоснования этой экономии не представлено. Сокращение просто предложено!

Я думаю, что размер сокращения финансирования СМО может быть связан с размером прибыли, которую показывают СМО. Да, они коммерческие организации, и их задача — генерация прибыли. Если размер получаемой ими прибыли считается слишком высоким, то, скорее всего, нужно скорректировать норматив, на основании которого именно такой процент выделяется на расходы на ведение дела. Но тогда надо учесть и инвестиции, которые страховые холдинги внесли в последние годы в развитие пациенториентированности системы ОМС, в реализацию нацпроектов в области здравоохранения, а такого анализа тоже нет.

Для СМО на сегодняшний день существуют Методические рекомендации ФФОМС «О расчете норматива расходов на ведение дела страховых медицинских организаций, осуществляющих деятельность в сфере обязательного медицинского страхования» (письмо ФФОМС от 15 июня 2012 г. № 4320/30-3/и). Они были разработаны в целях повышения качества страховых услуг по ОМС за счет обоснованного и рационального выделения средств на ведение дела страховых медицинских организаций. Исходными данными для расчета норматива расходов на ведение дела СМО являются единицы выполнения страховых функций СМО, а также факторы, которые оказывают существенное влияние на размер РВД на территории субъекта РФ.

В методических рекомендациях приведен алгоритм расчета норматива на ведение дела СМО с конкретными формулами. Если какие-то коэффициенты устарели, то давайте пересмотрим их.

ССТ: Такие прецеденты уже были?

А. И.: Сокращение доходов СМО на ведение дела происходило уже несколько раз. Если государство считает, что страховщики получают слишком большую прибыль от работы в сфере ОМС, нужно пересмотреть методику расчета, по которой определяется процент отчисления на РВД. А вот если изменения не просчитаны и не обоснованы, то последствия могут быть самыми тяжелыми.

Мы помним реформу здравоохранения, в рамках которой «оптимизировали» ЛПУ в отдаленных населенных пунктах и небольших поселках, тем самым лишив часть граждан доступной медицинской помощи. Сейчас мы видим, что это была ошибка, но ведь эта ошибка стоила кому-то здоровья, а может быть и жизни! Однако ФФОМС, предлагая сократить РВД медицинских страховщиков в 2 раза, не просчитал необходимые на выполнение функций СМО, с учетом их расширения, средства в соответствии с указанной методикой, а произвольно «определил» необходимость сокращения норматива.

ССТ: К каким последствиям может привести снижение оплаты РВД страховщиков в 2 раза?

А. И.: По Федеральному закону «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» от 29.11.2010 № 326-ФЗ страховщики обязаны вести достаточно большой объем деятельности по организации ОМС, контролю качества предоставленных медицинских услуг и информированию граждан, по защите их прав на получение полноценной и своевременной медицинской помощи.

Требует затрат и участие в реализации национальных проектов «Здравоохранение» и федеральном проекте «Старшее поколение», в том числе в приоритетном федеральном проекте «Борьба с онкологическими заболеваниями».

Теперь представим, что на выполнение всех этих задач страховщикам средств не хватает. В ряде случаев двукратное сокращение финансирования СМО может привести к нерентабельности и прекращению их деятельности, что создаст острую социальную напряженность в условиях пандемии, поскольку фонды ОМС не располагают необходимым ресурсом для обеспечения прав застрахованных.

Кроме того, не учтено, что необходимость существенного сокращения расходов СМО приведет к сокращению расходов на страховых представителей, институт которых успешно развивался в последние годы и вывел на качественно новый уровень систему защиты прав застрахованных на всей территории страны, заслужил доверие граждан и назван в качестве целевого в Национальном проекте «Здравоохранение».

Практически в самый сложный для здравоохранения момент из системы ОМС «выбивается» субъект, который осуществлял защиту прав застрахованных лиц. Социальные последствия таких решений могут быть непредсказуемыми.

ССТ: А другие предложения законопроекта — каковы их последствия?

А. И.: Как я уже сказал, под видом технических правок законопроектом — спутником к проекту бюджета ФОМС в законодательство вносятся сутевые изменения, кардинально меняющие принципы функционирования ОМС.

Фактически, в нарушение утвержденного руководством страны курса на развитие страховых принципов в ОМС (пункт 14 Перечня поручений Президента Российской Федерации от 05.12.2014 № пр-2821) предлагается возврат к сметно-распределительной системе.

Будут созданы условия, существенно снижающие уровень конкуренции за пациента как среди поставщиков медицинских услуг, так и среди страховых организаций, усиливающие бюрократическую и коррупционную составляющие в управлении отраслью, усугубляющие региональную дифференциацию финансирования медицинских организаций в субъектах Российской Федерации.

ССТ: Как не допустить этой катастрофы?

А. И.: Прежде всего, не связывать принятие столь существенных изменений законодательства об ОМС с принятием бюджета ФОМС и попросить Правительство провести обсуждение концепции реформирования ОМС и возможных последствий принятия предлагаемых решений с представителями профессионального медицинского, страхового и пациентского сообщества. И только по итогам обсуждения принимать решения о необходимости предлагаемых изменений.

Читать статью в pdf формате