- 3 декабря, 2019
- 124
3 УРОВНЯ ЗАЩИТЫ ПРАВ ПАЦИЕНТОВ
Причины, по которым застрахованные в системе ОМС пациенты не получают положенную медицинскую помощь, могут быть объективными или субъективными. Но вне зависимости от этого основная задача страховых представителей – защитить право пациента на качественную и своевременную медицинскую помощь. Как организована работа в «АльфаСтраховании-ОМС», рассказывает Алексей Березников, доктор медицинских наук, руководитель дирекции медицинской экспертизы и защиты прав застрахованных ООО «АльфаСтрахование-ОМС»
Современные страховые технологии: Какие проблемы защиты прав застрахованных в обязательном медицинском страховании Вы бы отметили прежде всего?
Алексей Березников: По результатам контрольно-экспертных мероприятий, которые мы проводили в 2018 году, в 33 % случаев выявлены нарушения прав застрахованных, относящиеся к вопросам доступности и качества медицинской помощи. В страховых медицинских организациях создана специальная служба для решения этих вопросов, и все застрахованные могут обратиться в страховую медицинскую организацию за защитой своих прав.
ССТ: Какие нарушения встречаются чаще всего и с чем они связаны?
А. Б.: Что касается нарушений, связанных с доступностью медицинской помощи, наиболее распространены трудности получения отдельных услуг в сроки, регламентированные программой государственных гарантий: сложно записаться к каким-то узким специалистам или получить направление на высокотехнологичную медпомощь, на МРТ, КТ и других. Речь идет о тех исследованиях и о том лечении, которые назначил лечащий врач.
Мы видим много разных причин нарушений. Например, медицинская организация может не иметь лицензии на определенную деятельность или проведение специальных исследований, у нее может отсутствовать трудовой договор с узким специалистом, в каждом случае причины свои.
Анализ причин нарушений и принятие решений для их устранения находится в компетенции органов управления здравоохранением. Страховщики могут давать рекомендации на координационных советах, но, к сожалению, полномочий, чтобы эффективно влиять на текущую ситуацию, у нас недостаточно.
ССТ: Каким образом страховая медицинская организация может защищать права застрахованных?
А. Б.: Именно для этого создана трехуровневая система страховых представителей. Когда к нам обращается застрахованное лицо или его представитель, страховая медицинская организация рассматривает его обращение. Обычно в жалобе уже содержится конкретная информация о том, в какой части были нарушены права пациента. Если требуется экспертная оценка объема и качества медицинской помощи, то в зависимости от ситуации может быть организована медико-экономическая экспертиза или экспертиза качества медицинской помощи.
Хочу обратить внимание на точки контакта застрахованных со страховой медицинской организацией.
Во-первых, страховые представители могут находиться в медицинской организации, расписание дежурств есть на стендах страховых медицинских организаций в лечебных учреждениях.
Во-вторых, действует круглосуточная «горячая линия». В медицинских учреждениях застрахованные могут связаться со страховыми представителями по специальным телефонам с одной кнопкой – «АльфаФон». Наша компания установила такие «красные телефоны» в более 500 медицинских учреждениях России. Каждый человек может бесплатно обратиться по нему к страховому представителю и задать вопросы или сообщить о нарушении его прав на получение медицинской помощи.
Сейчас наш проект продолжает масштабироваться. Для страховой медицинской организации такой звонок имеет SOS-статус: это означает, что человеку нужно срочно помочь.
Третий вариант коммуникации – когда человек может прийти непосредственно в офис страховой медицинской организации или пункт выдачи полисов и рассказать о своих проблемах. Страховой представитель в этом случае может созвониться с представителем медицинской организации и узнать, например, по каким причинам медицинская помощь оказывается несвоевременно. Обратите внимание – все происходит в режиме реального времени, в порядке оперативного реагирования на ситуацию. В случае, если медицинская организация может самостоятельно выполнить диагностическое исследование или обеспечить прием, осуществляется дистанционная запись. Если же такой возможности нет по объективным причинам – сломано оборудование или нет врача необходимого профиля – страховой представитель рассматривает альтернативные варианты оказания застрахованному нужной помощи.
В этом случае страховой представитель выступает маршрутизатором для застрахованного. Мы называем такой сервис сопровождением: застрахованный всегда может попросить, чтобы страховая медицинская организация записала его к специалисту или на исследования. Или, если удобно, он может самостоятельно записаться в одно из предложенных медицинских учреждений.
