• 3 декабря, 2019
  • 145

3 УРОВНЯ ЗАЩИТЫ ПРАВ ПАЦИЕНТОВ

Березников Алексей

Д-р мед. наук, руководитель дирекции медицинской экспертизы и защиты прав застрахованных ООО «АльфаСтрахование-ОМС»

Причины, по которым застрахованные в системе ОМС пациенты не получают положенную медицинскую помощь, могут быть объективными или субъективными. Но вне зависимости от этого основная задача страховых представителей – защитить право пациента на качественную и своевременную медицинскую помощь. Как организована работа в «АльфаСтраховании-ОМС», рассказывает Алексей Березников, доктор медицинских наук, руководитель дирекции медицинской экспертизы и защиты прав застрахованных ООО «АльфаСтрахование-ОМС»

Современные страховые технологии: Какие проблемы защиты прав застрахованных в обязательном медицинском страховании Вы бы отметили прежде всего?

Алексей Березников: По результатам контрольно-экспертных мероприятий, которые мы проводили в 2018 году, в 33 % случаев выявлены нарушения прав застрахованных, относящиеся к вопросам доступности и качества медицинской помощи. В страховых медицинских организациях создана специальная служба для решения этих вопросов, и все застрахованные могут обратиться в страховую медицинскую организацию за защитой своих прав.

ССТ: Какие нарушения встречаются чаще всего и с чем они связаны?

А. Б.: Что касается нарушений, связанных с доступностью медицинской помощи, наиболее распространены трудности получения отдельных услуг в сроки, регламентированные программой государственных гарантий: сложно записаться к каким-то узким специалистам или получить направление на высокотехнологичную медпомощь, на МРТ, КТ и других. Речь идет о тех исследованиях и о том лечении, которые назначил лечащий врач.

Мы видим много разных причин нарушений. Например, медицинская организация может не иметь лицензии на определенную деятельность или проведение специальных исследований, у нее может отсутствовать трудовой договор с узким специалистом, в каждом случае причины свои.

Анализ причин нарушений и принятие решений для их устранения находится в компетенции органов управления здравоохранением. Страховщики могут давать рекомендации на координационных советах, но, к сожалению, полномочий, чтобы эффективно влиять на текущую ситуацию, у нас недостаточно.

ССТ: Каким образом страховая медицинская организация может защищать права застрахованных?

А. Б.: Именно для этого создана трехуровневая система страховых представителей. Когда к нам обращается застрахованное лицо или его представитель, страховая медицинская организация рассматривает его обращение. Обычно в жалобе уже содержится конкретная информация о том, в какой части были нарушены права пациента. Если требуется экспертная оценка объема и качества медицинской помощи, то в зависимости от ситуации может быть организована медико-экономическая экспертиза или экспертиза качества медицинской помощи.

Хочу обратить внимание на точки контакта застрахованных со страховой медицинской организацией.

Во-первых, страховые представители могут находиться в медицинской организации, расписание дежурств есть на стендах страховых медицинских организаций в лечебных учреждениях.

Во-вторых, действует круглосуточная «горячая линия». В медицинских учреждениях застрахованные могут связаться со страховыми представителями по специальным телефонам с одной кнопкой – «АльфаФон». Наша компания установила такие «красные телефоны» в более 500 медицинских учреждениях России. Каждый человек может бесплатно обратиться по нему к страховому представителю и задать вопросы или сообщить о нарушении его прав на получение медицинской помощи.

Сейчас наш проект продолжает масштабироваться. Для страховой медицинской организации такой звонок имеет SOS-статус: это означает, что человеку нужно срочно помочь.

Третий вариант коммуникации – когда человек может прийти непосредственно в офис страховой медицинской организации или пункт выдачи полисов и рассказать о своих проблемах. Страховой представитель в этом случае может созвониться с представителем медицинской организации и узнать, например, по каким причинам медицинская помощь оказывается несвоевременно. Обратите внимание – все происходит в режиме реального времени, в порядке оперативного реагирования на ситуацию. В случае, если медицинская организация может самостоятельно выполнить диагностическое исследование или обеспечить прием, осуществляется дистанционная запись. Если же такой возможности нет по объективным причинам – сломано оборудование или нет врача необходимого профиля – страховой представитель рассматривает альтернативные варианты оказания застрахованному нужной помощи.

В этом случае страховой представитель выступает маршрутизатором для застрахованного. Мы называем такой сервис сопровождением: застрахованный всегда может попросить, чтобы страховая медицинская организация записала его к специалисту или на исследования. Или, если удобно, он может самостоятельно записаться в одно из предложенных медицинских учреждений.

Читать статью в pdf формате

Похожие статьи

СТРАХОВЩИКАМ НЕ ХВАТАЕТ ПОЛНОМОЧИЙ

СТРАХОВЩИКАМ НЕ ХВАТАЕТ ПОЛНОМОЧИЙ

Чтобы качественно бороться со страховым мошенничеством и защищать законопослушных граждан, страховым компаниям не хватает прав и полномочий для проведения самостоятельных расследований. О том,…
НЕСТРАХОВЫЕ МУКИ

НЕСТРАХОВЫЕ МУКИ

Историю рассмотрения различными инстанциями предложений страхового сообщества по конкретным мерам, направленным на борьбу со страховым мошенничеством, иначе как «хождением по мукам»…
ОПЫТ РЕГУЛИРОВАНИЯ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ СТРАХОВЫХ ДЕТЕКТИВОВ

ОПЫТ РЕГУЛИРОВАНИЯ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ СТРАХОВЫХ ДЕТЕКТИВОВ

Страховая защита строится на доверии: у страхователя — к страховщику, его возможности выплатить страховое возмещение в случае страхового события, а у…