Изменение модели поведения в интересах пациента

Перед страховым сообществом в 2026 году стоит задача по повышению осведомленности граждан о деятельности страховых медицинских организаций в целях повышения качества и доступности медицинской помощи. По сути, речь идет об изменении поведенческой модели пациента, необходимо сделать так, чтобы граждане чаще обращались в СМО, полагает вице- президент ВСС Роман Щеглеватых.

ССТ: Повышение узнаваемости и вос­требованности СМО называется среди приоритетных целей страхового сооб­щества на 2026 год. Почему эта тема актуальна?

Роман Щеглеватых: Повышение узна­ваемости и востребованности страхо­вых медицинских организаций — это стратегическая необходимость для устойчивого развития страховых организаций в условиях растущих требований со стороны государства, потребителей и рынка в целом.

Страховые медицинские организа­ции в системе ОМС обладают рядом уникальных возможностей и функ­ций, которые отличают их от других участников системы здравоохранения и делают их ключевым элементом в контроле качества медицинской помощи, сопровождении и информи­ровании застрахованных лиц.

Страховые медицинские организации обладают полным циклом информа­ции о застрахованном лице, диагнозах, назначениях, лечении, что позволяет выстроить правильный маршрут ока­зания медицинской помощи, записать к специалистам, получить второе мнение.

Важно довести такие возможности страховых медицинские организаций до наших граждан.

ССТ: Что это значит для обычного человека?

Р. Щ.: Система здравоохранения для обычного человека во многом непо­нятна, и может казаться непрозрачной. Это нормально, поскольку движение пациента в этой системе связано с мно­гочисленными правилами и порядками, основанными на клинической практи­ке, которые понять без специального образования практически невозможно. Ингода это приводит к спорным ситу­ациям между пациентами и медицин­ской организацией или к недовольству граждан. Страховые медицинские организации обладают всеми необходи­мыми компетенциями для того, чтобы обеспечить навигацию человека в ОМС, помочь ему в самых разных случаях.

Например, пациент столкнулся с тем, что у него впервые выявлено онко­логическое заболевание. Как дальше действовать, куда обращаться, какой путь ему надо пройти для лечения его заболевания. Как правило вопросов очень много. Страховая не только поможет с ответами на эти вопросы, при необходимости она может взять человека на индивидуальное сопро­вождение, и быть с ним рядом на всех этапах оказания медицинской помощи.

У нас до сих пор не сформирована устойчивая модель поведения пациента, когда он вязывает свой клиентский путь в здравоохранении со страховой медицин­ской организацией.

Это только один пример из большого разнообразия жизненных ситуаций. Практически в любой из них страхо­вая медицинская организация может помочь пациенту. К сожа­лению, далеко не все возможности страхов­щиков в ОМС сегодня известны нашим гражда­нам, и это, конечно, надо исправлять. Перечень страховых продуктов, аб­солютно бесплатных для застрахованных по ОМС, обширен, при необходи­мости страховая медицинская органи­зация возьмет на себя коммуникации с медицинской организацией, поможет в организации маршрутизации пациен­та, записи к специалистам, получении второго мнения и др.

ССТ: Как в этом поможет тот факт, что он знает свою СМО?

Р. Щ.: Если гражданину отказали в бесплатной медицинской помо­щи, оказали ее некачественно, грубо обошлись, выставили счет за то, что должно быть бесплатным, или возник­ли проблемы с лекарствами, записью на прием — СМО является первой инстанцией для таких обращений.

Также, когда человек столкнулся с непонятной для себя проблемой по вопросу получения медицинской помощи, он может обратиться в свою страховую компанию за необходи­мыми разъяснениями. Ежегодно за такими разъяснениями обращаются более 4,5 млн застрахованных лиц. Наша цель — существенно увеличить это число.

Взаимодействие с застрахованными лицами осуществляется страховыми медицинскими организациями в кру­глосуточном режиме. Все обращения застрахованных лиц детально рассма­триваются, застрахованным лицам оказывается содействие в получение медицинской помощи.

Кроме того, СМО проводят экспер­тизы качества медицинской помощи, и обращение застрахованного лица может стать поводом для такой про­верки.

Активный и информированный па­циент, знающий свою СМО, косвенно улучшает качество услуг для всех.

ССТ: Готовы ли страховщики к увели­чению обращаемости застрахованных в СМО?

Р. Щ.: Страховщики справятся, их инфраструктура к этому готова. При этом, не всегда нужно звонить — цифровые сервисы СМО (личные кабинеты, мобильные приложения) позволяют оперативно реагировать на обращения граждан.

Проблема в том, что у нас до сих пор не сформирована устойчивая модель поведения пациента, когда он связы­вает свой клиентский путь в здраво­охранении со страховой медицинской организацией. А ведь мы говорим сейчас только про одну, небольшую, на самом деле, функцию СМО — ин­формационное сопровождение застра­хованных лиц.

ССТ: Что может сегодня предложить страховая компания?

Р. Щ.: Несмотря на то, что базовая программа ОМС для всех граждан у нас абсолютно одинаковая, страхо­вые медицинские организации ста­раются конкурировать друг с другом. Например, в одной страховой компа­нии есть специальный продукт для будущих мам, в другой — для сердеч­ников, с хроническими заболевания­ ми по сосудистой системе, у третьих — для онкологии.

В качестве примера — работа по сер­дечно-сосудистым заболеваниям. Сведения о пациентах, перенесших острый приступ ИБС без госпитали­зации в первые сутки после приступа, в проактивном режиме передаются в поликлинику. В результате из тех, кому требовалась такая помощь, 91 % охвачен активным наблюдением поликлинической службы.

Люди, к сожалению, мало об этом знают. Поэтому наша задача на 2026 год — это именно повысить узнаваемость и востребованность страховых медицинских организаций среди населения, чтобы люди знали о тех возможностях, которые дает для них СМО, и чаще туда обращались.

ССТ: Как показывать и людям, и органам власти, что сегодня делают страховые компании по экспертизе?

Р. Щ.: Экспертные мероприятия, прово­димые СМО, в первую направлены на кон­троль соблюдения права застрахованного лица на доступность и ка­чество медицинской помощи, выраженной в соответствии ее ока­зания установленным требованиям.

Человек должен осоз­нать, что СМО всегда будет рядом на любом этапе оказания ме­дицинской помощи. И если права пациента нарушены, страховщики восстановят справедли­вость.

Требования — это целый комплекс разных документов, которые чело­век без медицинского образования не сможет понять. Это и клинические рекомендации, порядки и стандарты оказания медицинской помощи, кри­терии и требования, установленные в программе государственных гаран­тий и др.

По итогам экспертиз медицинской помощи СМО формирует рекомен­дации по устранению системных нарушений. Например, где-то не хва­тает оборудования, чтобы нормально выстроить диагностический процесс. Если медицинская организация или органы власти относятся к этим реко­мендациям со вниманием, значит, сле­дующие пациенты уже не столкнутся с этими же проблемами.

ССТ: Как выстроен механизм рассмо­трения рекомендаций страховщиков?

Р. Щ.: При выявлении системных нарушений СМО передает материалы в территориальные фонды обяза­тельного медицинского страхования, органы управления здравоохране­нием для обсуждения их на коорди­национном совете по организации защиты прав застрахованных при предоставлении медицинской помо­щи и реализации законодательства в сфере обязательного медицинского страхования. Такие советы созданы в каждом регионе, в них входят пред­ставители регионального Минздрава, Росздравнадзора, территориального Фонда ОМС, страховых компаний, профессиональных медицинских ассоциаций.

Результаты экспертиз отражают, в чем именно состояло нарушение нормативных документов, кем и где оно допущено, возможные риски и последствия от нарушения для паци­ентов.

Заседания таких советов про­водятся по мере необходимости, но не реже одного раза в квартал. Организаторы здравоохранения по данным материалам проводят работу над ошибками. Она направле­на на разбор причин и недопущение подобных нарушений, что позволяет постоянно улучшать качество меди­цинской помощи.

Решения, принимаемые на заседании координационного совета в соответ­ствии с его компетенцией, являются обязательными для исполнения всеми участниками обязательного медицинского страхования на терри­тории субъекта Российской Федерации.

Но мы видим, что в только при выстроенном в субъекте взаимодействии всех участников систе­мы ОМС возможно успешно отрабатывать выявлен­ные «ошибки» и повышать качество медицинской помощи.

ССТ: Как выстроено взаимодействие с пациентски­ми организациями?

Р. Щ.: Пациентские объединения крайне важ­ны в этой работе, поскольку они зачастую лучше видят узкие места в системе и могут подсвечивать их, чтобы посредством проведения экспертизы медицинской помощи можно было понять кор­невые причины. Профессиональные сообщества пациентов прекрасно могут дать оценку как нашим рекомендациям, так и их реализации.

Наша совместная работа не ограничивается только взаимодействием в рамках экспертизы медицин­ской помощи. Мы в текущем году хотим достичь весьма существенного повышения обращаемости в страховые компании. Эта работа уже началась, и здесь поддержка со стороны пациентских объеди­нений по повышению информированности граждан о возможностях, которые сегодня может предоста­вить СМО, очень важна.

ССТ: Какую поведенческую модель для пациента можно назвать правильной?

Р. Щ.: Правильная модель — обращаться в страхо­вую медицинскую организацию по любым возника­ющим вопросам, связанным со здоровьем и лече­нием, это вполне эффективная и удобная модель не только для человека, но и для всех участников и субъектов ОМС. В ДМС, например, это работает именно так, и мы хотим использовать этот опыт, и так в каком-то смысле приблизить ОМС и ДМС.

Человек должен осознать, что СМО всегда будет рядом на любом этапе оказания медицинской помо­щи, и если права пациента нарушены, страховщики восстановят справедливость.

Изменение поведенческой модели — это глобаль­ная, сложная, социально значимая задача. Но она вполне конкретна и измерима: мы увидим результа­ты через рост обращаемости в СМО.