Курс на повышение качества системы ОМС

Увеличение финансирования базовой программы ОМС более чем на 460 млрд рублей, расширение видов и объемов медицинской помощи (МП) в рамках Программы государственных гарантий (ПГГ), а также рост информированности граждан об их правах и возможностях на получение качественной и доступной медицинской помощи — все это, безусловно, положительные тренды в системе отечественного здравоохранения.

О том, какую роль страховая медицинская организация (СМО) играет в повышении качества медицинской помощи по ОМС, и почему сегодня особенно важна координация усилий, рассказывает Дмитрий Толстов, генеральный директор страховой компании «СОГАЗ-Мед».

БОЛЕВЫЕ ТОЧКИ

В условиях интенсивного развития и совершенствования системы оказа­ния медицинской помощи ключевым фактором успеха в построении эф­фективной модели защиты здоровья становится не только объем выделя­емых государством ресурсов, но и то, насколько хорошо участники системы здравоохранения понимают гражда­нина, обратившегося за медицинской помощью, насколько оперативно и точно решают его проблемы, знают его потребности.

Настоящее время — это время гло­бальных вызовов и больших скоро­стей. Оно требует от нас оперативно­сти, гибкости и скоординированности совместной работы.

В будущем мы не только продолжим обсуждение проблем, но и переве­дем взаимодействие на качественно новый уровень. Будем пред­лагать эффективные решения, конкретные меры и планы корректи­рующих действий.

Миссия страховой медицинской организации — защищать права за­страхованного на качественную и до­ступную медицинскую помощь, быть рядом, когда человек особенно уязвим в силу своего состояния здоровья.

Однако, на наш взгляд, способы защиты прав для реализации этого описаны недостаточно полно и за­частую не подкреплены реальными полномочиями. На практике это мо­жет приводить к непониманию роли СМО как врачебным сообществом, так и пациентскими организациями и са­мими застрахованными. Например, понятие сопровождения застрахованного может трактоваться по-разно­му: как устная консуль­тация или как полно­ценная индивидуальная навигация в системе ОМС, включающая этапы анализа вопроса застрахованного при его обращении, выработки решения, коммуни­кации с медицинской организацией и контроля исполнения до момента восстановления нарушен­ного права.

Не менее важный вопрос — сопрово­ждение и защита прав застрахованных вне территории страхования. Здесь особенно заметны разрывы комму­никаций с медицинскими органи­зациями на территориях, где СМО не представлена. Отсутствие устойчи­вых каналов связи с ответственными лицами в медицинских организациях, неформализованная обязанность взаимодействовать со страховой организацией со стороны медицин­ской организации осложняет работу страховых представителей и замедля­ет восстановление нарушенных прав.

Настоящее время — это время глобальных вызовов и больших скоростей. Оно требует от нас оперативности, гибкости и скоординированности совместной работы

Аналогичная проблема проявляется на федеральном уровне: не всегда есть доступ к контактам уполномоченных сотрудников федеральных меди­цинских организаций (ФМО). СМО не могут проводить экспертизу каче­ства медицинской помощи в ФМО, что значительно осложняет защиту законных прав.

Нет и ответственности медицинских организаций за отказ в содействии представителям СМО при сопро­вождении застрахованных в ходе лечения. Мы реагируем на обращение застрахованного, оказываем содей­ствие, связываемся с поликлиникой или больницей, а дальше – мяч на стороне врачей…

Миссия страховой медицинской организации — защищать права застрахованного на качественную и доступную медицинскую помощь

ЧТО НУЖНО ЗАСТРАХОВАННЫМ

Являясь лидером российской системы ОМС, страховая компания «СОГАЗ-Мед» располагает вну­шительным объемом данных. Это социологические опросы, жалобы и обращения, результаты экспертных мероприятий, медицинские и эконо­мические данные.

Анализ обращений подтверждает главный запрос застрахованного — получение качественной и своевре­менной медицинской помощи, целью которой является не факт оказания медицинской услуги, а положительный эффект от проводимого лечения.

За 2025 год в структуре обращений застрахованных по медицинским темам преобладают вопросы оказания медицинской помощи — 16 %, выбо­ра медицинской организации — 16 % и организации работы медицинской организации — 15 %.

Как бы парадоксально это ни звуча­ло, но самым ценным источником ин­формации о качестве работы системы здравоохранения является жалоба. Мы давно применяем известный принцип: «жалоба — это подарок». При систем­ном и объективном анализе жалоб думающий руководитель медицинской организации может и должен при­нимать правильные управленческие решения.

За прошедший год мы фиксируем рост письменных жалоб на наруше­ние прав при получении медицинской помощи по ОМС. В 2025 году рассмо­трено 20,3 тыс. жалоб, рост по сравне­нию с 2024 годом составил почти 25 %, число обоснованных жалоб увеличи­лось более чем на 23 %.

Причинами обоснованных жалоб в 31,6 % случаев явились недостовер­ные сведения в медицинской докумен­тации, в 28,8 % — нарушения качества оказания медицинской помощи, в 14,9 % — нарушения организации работы медицинских организаций. Поступают обращения, связанные с отказом в оказании помощи, с по­пытками взимания денежных средств за помощь, предусмотренную програм­мой ОМС, а также с нарушениями пра­ва выбора медицинской организации и врача. При этом именно досудебная защита прав застрахованных является одной из ключевых задач СМО.

Основными дефектами оказания медицинской помощи, выявляемыми при проведении экспертных меро­приятий по жалобам застрахованных на качество оказания медицинской помощи, являются непроведение необходимых лечебных и диагности­ческих мероприятий, а также ненадле­жащее выполнение лечебных меро­приятий, приведшее к ухудшению состояния здоровья.

Важно подчеркнуть, что проводимые СМО экспертные мероприятия могут являться одним из немногих незави­симых способов контроля качества и доступности медицинской помощи, на которые застрахованный может рассчитывать для обоснования своей позиции в том числе на этапе судебно­го разбирательства.

НА БЛАГО ЗАСТРАХОВАННЫХ

Рост доверия к страховым медицин­ским организациям как к независи­мому институту защиты прав — это объективный тренд последних лет. Для нас это в первую очередь стимул становиться лучше. Чтобы система защиты прав работала устойчиво, нужна разработка мероприятий про­филактики причин, которые привели к нарушению прав застрахованного. Для этого СМО выстраивают взаи­модействие не только с органами ис­полнительной власти, но и с пациент­скими организациями, с врачебным сообществом. Активное сотрудниче­ство реализуется на разных площад­ках (конгрессы, форумы и пр.), где страховые компании расширяют свое присутствие.

Cамым ценным источником информации о качестве работы системы здравоохранения является жалоба. Мы давно применяем известный принцип: «жалоба — это подарок»

В будущем мы не только продолжим обсуждение проблем на координа­ционных советах с участием орга­нов исполнительной власти в сфере здравоохранения, территориальных фондов ОМС, медицинских организа­ций, но и переведем взаимодействие на качественно новый уровень. Будем предлагать эффективные решения, конкретные меры и планы корректи­рующих действий, исходя из текущей ситуации и потребностей застрахован­ных в конкретном регионе.

Обращения и жалобы застрахован­ных позволяют составить прозрачную и полную картину, выявить «тонкие места» в системе здравоохранения и разработать меры по ее улучшению. Это может быть, например, разра­ботка программы маршрутизации пациентов по отдельным нозологиям, запись застрахованных к узким специ­алистам, на диагностику, на профи­лактические мероприятия и др.

ЗНАНИЯ — СИЛА

По нашему мнению, информиро­ванный пациент — главный внешний контролер системы здравоохранения. Поэтому мы продолжаем расширять информирование застрахованных по вопросам ОМС, усиливать комму­никацию с пациентским и врачебным сообществом, активно участвовать в публичных мероприятиях и раз­вивать собственные форматы. Но просвещение важно не только для пациентов. Качество системы напря­мую зависит от того, как медицинские работники взаимодействуют с людь­ми, как разрешаются конфликтные ситуации и насколько устойчиво первичное звено к профессионально­му выгоранию.

С 2014 года Корпоративный учебный центр «СОГАЗ-Мед» провел 97 тренингов и семинаров в 30 регионах

5000 человек из более чем 1000 медицинских учреждений и органов здравоохранения прошли обучение

Название таких активностей говорит само за себя — «Как помочь пациенту и сохранить себя». Основные задачи обучения: знакомство медработников с критериями качественного обслужи­вания пациентов, освоение методов самопрофилактики и разрешения конфликтных ситуаций, выявление причин профессионального выгора­ния и освоение методов его предот­вращения.

Потребность в подобных практикоориентированных программах высо­ка, а системных обучающих решений пока недостаточно. Новые знания и навыки, приобретенные сотрудника­ми больниц и поликлиник, помогают находить подход к пациентам, избе­гать выгорания, долгие годы оста­ваться в профессии и, как следствие, повышать качество медицинской помощи.

УМНЫЕ АЛГОРИТМЫ

Здравоохранение — одна из самых наукоемких отраслей. Искусственный интеллект стал практически полно­ценным помощником врача, а цифро­визация — нормой жизни. Компания «СОГАЗ-Мед» развивает цифровые решения, которые делают получение информации и связь с нами удобнее, и одновременно создает инструменты, позволяющие повышать эффектив­ность первичного звена и качество медицинской помощи по ОМС.

Наша уникальная разработка — система поддержки принятия управ­ленческих решений (СППУР). Это инструмент оценки эффективности диспансеризации, диспансерного наблюдения и первичной диагно­стики, адресованный региональным органам управления здравоохранени­ем. Новизна разработки заключается в оригинальном сочетании результа­тов анализа данных персонифициро­ванного учета оказанной медицинской помощи с современными инструмен­тами визуализации и оценки неодно­родности показателей эффективности работы поликлиник. В совокупности это позволяет по-новому подойти к выявлению проблемных зон первич­ного звена.

СППУР удостоена золотой медали Всероссийского конкурса инноваци­онных решений для здравоохранения в рамках XII Петер­бургского междуна­родного форума здоро­вья. Соглашения о ее внедрении уже подпи­саны с министерствами здравоохранения ряда регионов.

Здравоохране­ние — одна из самых наукоемких отраслей. Искусственный интел­лект стал практически полноценным помощни­ком врача, а цифрови­зация — нормой жизни. Компания «СОГАЗ-Мед» развивает цифровые решения, которые де­лают получение инфор­мации и связь с нами удобнее

В 2025 году вырос уровень охвата проак­тивным содействием в решении проблем застрахованных. Это направление про­филактической работы адресовано группам пациентов с высоким риском декомпенсации течения хронических заболеваний, которых мы отбираем на основании своих баз данных по разработанным алгорит­мам. Сейчас реализуется более десяти проектов в 55 филиалах компании.

Глубоко убежден, что именно неза­висимость страховых медицинских организаций и наша экспертность га­рантируют застрахованным получение объективной информации о качестве своего лечения, своевременную защи­ту прав, необходимую медицинскую помощь и, как следствие, — продол­жительную и активную жизнь, что отвечает требованиям национальных проектов. Этому способствует кон­структивный диалог между всеми участниками системы ОМС.