Как СМО меняют облик российского здравоохранения

Система ОМС введена в России в 1991 году, чтобы сохранить бесплатную медицину после распада СССР. Был создан внебюджетный источник финансирования здравоохранения — фонд ОМС, закреплены права пациентов на получение гарантированной медицинской помощи (МП), введен независимый контроль ее качества, в систему обязательного медицинского страхования включены медучреждения с любой законодательно закрепленной формой собственности. Граждане получили право выбора и замены медицинских организаций (МО), помощи за пределами места проживания, а также право на защиту при получении доступной и качественной медпомощи.

Все это, безусловно, изменило облик российского здравоохранения, и лиди­рующую позицию в данном процессе занимают страховые медицинские организации (СМО), защищая права застрахованных и управляя рисками, связанными с возникновением расхо­дов на оказание медицинской помощи.

Утвержденная Указом Президента РФ (№ 896 от 08.12.2025) Стратегия раз­вития здравоохранения до 2030 года ставит новые цели: формирование технологически независимой, цифро­визированной и доступной системы здравоохранения.

Ключевые цели — снижение смерт­ности, активное долголетие, внедрение ИИ и телемедицины, переход от лече­ния болезней к управлению здоровьем. В этих условиях трансформируется и система ОМС как неотъемлемая часть развития здравоохранения, ко­торая выполняет особую социальную функцию в России, обусловленную тем, что в периметре его защиты нахо­дится все население страны.

Ключевые цели — снижение смертности, активное долголетие, внедрение ИИ и телемедицины, переход от лечения болезней к управлению здоровьем

В отсутствие реального роста го­сударственных расходов на здраво­охранение на первый план выходят вопросы повышения эффективности расходования ресурсов отрасли, и ключевой задачей становится повы­шение эффективности системы, в том числе, путем возможного поэтапного перехода системы ОМС на принципы конкурентной (рисковой) модели ОМС и усиление роли СМО.

Как «СОГАЗ-Мед» совершенству­ет методы своей работы, создавая ценностно ориентированную систему ОМС?

УЧАСТИЕ В РЕАЛИЗАЦИИ НАЦПРОЕКТОВ

Национальные проекты в России реализуются для достижения прорыв­ных изменений в ключевых отраслях экономики и социальной сферы, повышения качества жизни граждан и обеспечения устойчивого развития страны. Их главные цели по здравоох­ранению — увеличение продолжитель­ности жизни и снижение смертности.

У СМО есть все инструменты вли­яния на достижение ключевых задач нацпроектов. В частности, через проактивное взаимодействие с застра­хованными с определенными заболе­ваниями, борьба с которыми включена в национальные проекты и экспертные мероприятия. Более 98 тыс. застра­хованных «СОГАЗ-Мед» сопрово­ждаются в рамках этой деятельности, свыше 10 тыс. застрахованных оказана действенная помощь в получении медицинской помощи.

Страховая компания проактивно сопровождает онкологических пациен­тов, что обеспечивает снижение уровня онкозапущенности, своевременное подтверждение или опровержение онкодиагноза, а также профилактику онкозаболеваний у людей с риском развития злокачественных новоо­бразований (ЗНО). «СОГАЗ-Мед» контролирует сроки начала лечения онкопациентов, качество оказания медицинской помощи, диспансериза­ции, диспансерного наблюдения, что направлено на достижение целевых значений проекта.

Реализуется проект «Сахарный диабет», что способствует снижению частоты развития обострения и деком­пенсации течения этого заболевания, также обеспечивает профилактику перехода метаболического синдрома в диабет, повышает информирован­ность и качества жизни пациентов. Мы контролируем оказание медицин­ской помощи по данной патологии, осуществляем постановку пациентов на диспансерное наблюдение, отсле­живаем периодичность диспансерных посещений.

«СОГАЗ-Мед» реализует проект по сердечно-сосудистым заболевани­ям, что обеспечивает снижение разви­тия острого инфаркта миокарда и ин­сульта, числа случаев дорогостоящего лечения, а также увеличивает число лиц с болезнями системы кровообра­щения, проживших предыдущий год без острых сердечно-сосудистых собы­тий, что является одним из ключевых показателей федерального проекта. Кроме того, компания контролирует своевременность и профильность го­спитализаций, что особенно важно для пациентов с инфарктом миокарда.

СМО занимается сопровождением беременных и поддерживает репро­дуктивное здоровье, информирует о необходимости прохождения дис­пансеризации по оценке репродук­тивного здоровья мужчин и женщин, осуществляет контроль качества ЭКО с оценкой его эффективности.

Вся эта работа направлена на дости­жение ключевых показателей нацио­нальных проектов в здравоохранении.

ЗАСТРАХОВАННЫЕ НАМ ДОВЕРЯЮТ

Взаимодействие компании с застра­хованными основывается на паци­ентоориентированности, ставящей потребности, ценности и предпочтения человека во главу угла. Оно основано на принципах партнерства, уважении, искренности и эмоциональной под­держке при возникновении проблем с получением медицинской помощи. Уделяя серьезное внимание рассмотре­нию обращений застрахованных, СМО не просто помогает людям, но и фор­мирует доверие граждан к системе обя­зательного медицинского страхования.

В 2025 году в «СОГАЗ-Мед» по­ступило 1,4 млн обращений, в том числе 20,3 тыс. жалоб, из которых 15,9 тыс. обоснованных. По сравнению с 2024 годом рост обоснованных жалоб составил 23,1 %. В 99,9 % случаев они были урегулированы в досудебном по­рядке благодаря взаимодействию СМО с застрахованными, МО и органами здравоохранения.

В 2025 году

на 36,8 % выросло число обраще­ний, связанных с недо­стоверными сведениями об оказанной медицин­ской помощи, на 25,9 % — на отказ в ее оказании

86,9 % жалоб поступило при оказании МП в амбула­торном звене, что говорит о проблемах, и в первую очередь — о доступности первичной медицинской помощи.

Из общего числа обращений 770 тыс. пришлось на вопросы, связанные с организацией и предоставлением медицинской помощи. Среди основных поводов: выбор медицинской органи­зации, качество лечения, работа медуч­реждений, проведение профилактики, отказы в помощи, а также лекарствен­ное обеспечение.

Для «СОГАЗ-Мед» жалобы застрахо­ванных — индикатор проблем в здра­воохранении. На их основе компания выстраивает работу с МО. За каждым обращением стоит реальная исто­рия пациента, и от того, получит ли он помощь вовремя, зачастую зависит жизнь.

В СМО пациенты обращаются, когда их права нарушены: невозможно записаться на диагностику, требуется обследование при онкологии, нужны консультации узких специалистов, возникают проблемы с плановой или экстренной госпитализацией.

В 2025 году страховые представите­ли «СОГАЗ-Мед» оказали 89,9 тыс. практических содействий (+7,7 % к 2024 году), из них 6,1 тыс. — за пре­делами региона страхования (+3,2 %).

Результат — рост доступности медпо­мощи:

— на прием к врачу попало в полтора раза больше пациентов;

— количество плановых госпитализа­ций увеличилось вдвое;

— в пять раз больше граждан получи­ли индивидуальное сопровождение при диспансеризации, профосмо­трах и диспансерном наблюдении.

ПРИОРИТЕТ — ПРОФИЛАКТИКА ЗАБОЛЕВАНИЙ

Сегодня на профилактику направ­ляется лишь 14 % средств ОМС, остальные 86 % уходят на лечение уже заболевших, в том числе с запу­щенными формами. Очевидно, что регулярная диспансеризация и профосмотры должны стать обязанностью каждого — это в интересах самого человека. Именно профилактические медицинские мероприятия (бесплат­ные по ОМС) позволяют выявить факторы риска сердечно-сосудистых, онкологических заболеваний, сахарно­го диабета — главных причин инвалид­ности и преждевременной смерти — и тем самым минимизировать риски и будущие затраты на лечение.

Для СМО организация профилактики через индивидуальное и публичное информирование имеет первостепен­ное значение. В 2025 году 24,7 млн за­страхованных в «СОГАЗ-Мед» прошли профилактические мероприятия — это 65,5 % от числа проинформированных (в 2024 — 57,7 %).

По данным ФФОМС средства ОМС позволили увеличить объем профи­лактических мероприятий на 13,1 тыс. комплексных посещений. В целом объ­ем профилактических мероприятий составил 110,9 млн, из которых 42 млн пришлось на «СОГАЗ-Мед» (35 % от общего объема).

В ряде субъектов РФ были приняты управленческие решения и установлен контроль за их исполнением по итогам рассмотрения предложений филиалов «СОГАЗ-Мед»

В рамках федерального проекта «Охрана материнства и детства» (нацпроект «Семья») диспансе­ризацию прошли 14 млн мужчин и женщин репродуктивного возрас­та. Из них 4,8 млн застрахованы в «СОГАЗ-Мед» — это 34,3 % от общего числа. По данным Минздрава России за 2024–2025 годы выявлено свыше 100 тыс. заболеваний, влияющих на развитие и сохранение беременно­сти. Все мужчины и женщины направ­лены на лечение.

ЭКСПЕРТНЫЙ КОНТРОЛЬ ДОСТУПНОСТИ И КАЧЕСТВА МЕДПОМОЩИ — ВАЖНЕЙШАЯ ЗАДАЧА СМО

Президентом РФ определен полити­ческий курс на повышение доступно­сти и качества медицинской помощи. Один из инструментов достижения этой цели — экспертная деятель­ность СМО. В 2025 году количество медико-экономических экспертиз выросло на 24 %, а экспертиз качества медпомощи — на 17 %. Специалисты «СОГАЗ-Мед» провели на 19 % больше контрольно-экспертных мероприятий, чем годом ранее.

Выявленные нарушения позволяют СМО влиять на целевое расходование средств ОМС: медицин­ская помощь, оказанная с дефектами, не оплачи­вается или оплачивается частично, а к наиболее серьезным нарушениям, повлиявшим на исход лечения, применяются штрафы.

Сегодня в здравоохранении действует комплексная система приоритетной помощи участникам и ветеранам СВО и членам их семей — медицинской, психоло­гической, реабилитаци­онной. Для «СОГАЗ-Мед» особенно важна обратная связь от этой категории граждан.

По результатам экспер­тиз формируется анали­тика, которая направля­ется в территориальные фонды ОМС и органы управления здравоох­ранением с конкретными предложе­ниями. Однако отклик по их рассмо­трению и принятию соответствующих управленческих решений наблюдается не во всех регионах. В связи с этим на прошедшей в Минздраве России «школе министров» первый замести­тель министра Владимир Зеленский обратил внимание присутствующих на необходимость внимательно отно­ситься к предложениям СМО и исполь­зовать их для улучшения организации и качества медицинской помощи.

В 2026 году в ряде субъектов РФ были приняты управленческие ре­шения и установлен контроль за их исполнением по итогам рассмотрения предложений филиалов «СОГАЗ-Мед» за 2025 год на коллегиях Минздрава России, совещаниях главных врачей, координационных советах по защите прав застрахованных.

Такая совместная работа повышает удовлетворенность граждан системой здравоохранения, что, как сказал Пре­зидент РФ, является «главным инте­гральным показателем нашей работы, и здесь нужно добиваться наибольшего прогресса». Компания «СОГАЗ-Мед», как и другие СМО, крайне заинтере­сована в выстраивании этой работы на системной основе.

ИЗУЧЕНИЕ МНЕНИЯ ЗАИНТЕРЕСОВАННЫХ ЛИЦ О ДОСТУПНОСТИ И КАЧЕСТВЕ

По поручению Президента РФ в на­циональном проекте установлен целе­вой показатель — удовлетворенность населения качеством медпомощи. Это комплексный индикатор, отражающий степень соответствия помощи, условий и сроков ее оказания ожиданиям па­циента, его представлениям о должной доступности и качестве, а также о том, как должна функционировать меди­цинская организация. В этой связи приказом Минздрава России СМО была закреплена задача — проводить опросы населения по установленным вопросам.

В 2025 году «СОГАЗ-Мед» опросил 138,4 тыс. застрахованных об удовлет­воренности оказанной помощью и ее доступностью. Положительные оценки дали 56,4 % опрошенных. Ниже инте­грального показателя оказались удов­летворенность временем ожидания у кабинета врача, записью на прием и ожиданием медицинской помощи.

Опрошены 78,3 тыс. человек, про­шедших диспансеризацию: удовлетво­рены 92,8 %. Из 1,2 млн респондентов, отказавшихся от профилактических мероприятий, главной причиной отка­за 36,1 % назвали нехватку времени.

На основе этих результатов «СОГАЗ-Мед» выстраивает работу с медицинскими организациями по по­вышению эффективности профилакти­ки и с застрахованными по разъясне­нию важности профосмотров.

Установлен целевой показатель — удовлетворенность населения качеством медпомощи

Сегодня в здравоохранении действует комплексная система приоритетной помощи участникам и ветеранам СВО и членам их семей — медицинской, психологической, реабилитационной. Для «СОГАЗ-Мед» особенно важна обратная связь от этой категории. Опрошено 5,2 тыс. участников СВО, из них 77,2 % удовлетворены оказани­ем медпомощи. Кроме того, компания проверяла соблюдение права этой категории пациентов на внеочередное получение медпомощи, и по результа­там проводит работу с медицинскими организациями, чтобы обеспечить соблюдение прав участников СВО в рамках законодательства.