Проблема страхового фрода в обязательном медицинском страховании

Проблема нерационального расходования средств в различных системах здравоохранения в мировой практике носит универсальный характер.

ТЕРМИН «СТРАХОВОЙ ФРОД»И ОБЩЕСТВЕННОЕ ЗДРАВООХРАНЕНИЕ

По мнению Всемирной организации здравоохранения, «по самым скром­ным оценкам, 20–40 % от общего объема расходов направляется на цели, которые практически не способствуют улучшению здоровья людей, а потен­циальная польза для здравоохранения от реинвестирования этих ресурсов в более эффективные способы улучше­ния здоровья населения огромна»¹.

При этом употребление термина «страховой фрод» в мировой литературе применительно к обще­ственным системам здравоохранения (со страховой моделью финансирования) широко распространено и связано с получением необоснованной материаль­ной выгоды вследствие нелегитимных действий как медицинскими организациями, так и страховщика­ми, и пациентами (застрахованными).

Авторы придерживаются такого же широкого толкования термина «страховой фрод» (с необяза­тельным криминальным подтекстом, но однозначно понимаемой природой соответствующих нарушений) и являются сторонниками его применения в отно­шении любых преднамеренных финансовых ошибок в системе обязательного медицинского страхования.

Между тем, в отечественных материалах и публи­кациях, посвященных проблемам ОМС в РФ, этот термин почти не используется. По мнению авторов, во многом это обусловлено традиционным замал­чиванием проблем нерационально­го расходования средств в системе, являющимся следствием «несим­метричности» самой системы ОМС. Фактически функции страхователей, страховщиков и поставщиков услуг сконцентрированы в руках государства или подведомственных ему структур. Отдельные функции страховщиков переданы территориальным фондам ОМС и страховым медицинским орга­низациям. Однако нормативная пра­вовая база для осуществления таких функций неустойчива и фрагментарна.

При этом независимые страхователи (работодатели) отдалены от страхово­го обеспечения своих застрахованных. Само же страховое обеспечение назна­чается в виде медицинской помощи, поставщиками которой обычно выби­раются государственные медицинские организации, и которая оказывается по программам государственных гарантий, что заведомо убивает конку­рентную среду и снижает финансовую эффективность модели.

На этом фоне изъяны в норматив­ном правовом регулировании об­щественного здравоохранения в РФ и неодинаковое понимание сущности и роли страховых принципов в ОМС разными ее участниками порождают регулярные споры о проблеме выбора финансовой модели здравоохранения, об эффективности участников систе­мы, о сценариях развития.

ПРАВОВЫЕ ОСНОВЫ И ПРАКТИКА ВЫЯВЛЕНИЯ ФРОДА В СИСТЕМЕ ОМС

Перечисленные выше обстоятельства формируют в общественном сознании неоднородное понимание сущности и значения преднамеренных финансо­вых нарушений в ОМС. Нередко, ино­гда даже на федеральном уровне, звучит тезис о формальности и ненаказуемости подобных нарушений, которые якобы не несут неблагоприятных последствий для конкретных пациентов, не связаны с качеством оказанной в каждом кон­кретном случае медицинской помощи. Подобные тезисы, к сожалению, неред­ко транслируются в общественной среде через средства массовой информации, являясь источником распространения лежащих в их основе ложных и вредных представлений о том, за счет чего обе­спечивается качественная и доступная медицинская помощь.

В самом общем виде защита от фи­нансовых рисков, ресурсная обеспе­ченность и финансовая эффективность на уровне системы здравоохранения в любой стране и любой системе являются важнейшими факторами обеспечения качества и доступности помощи². Все десять основных, зако­нодательно закрепленных факторов, обеспечивающих качество и доступ­ность медицинской помощи³, являются весьма ресурсоемкими слагаемыми. И в этом смысле взаимосвязь пред­намеренных финансовых ошибок с нарушениями в области медицин­ского качества является прямой. Эта связь на уровне региональных систем здравоохранения часто формирует порочный круг, когда нерациональное расходование ресурсов системы ведет к их нехватке для обеспечения над­лежащего качества, а некачественная медицинская помощь — к повторному ее потреблению и, как результат, нера­циональному потреблению ресурсов.

Ключевые понятия из медицинского страхования

Страховой фрод — термин связан с получением необосно­ванной материальной выгоды вследствие нелегитимных действий как медицинскими организациями, так и страхов­щиками, и пациентами (застра­хованными)

ОМС — обязательное медицин­ское страхование

ТФОМС — территориальные фонды ОМС: государственные, но не являются подразделе­ниями основного собирателя и распределителя средств системы

СМО — страховые медицинские организации: частные компа­нии с ограниченным правовым статусом

Порядок контроля — «Порядок контроля объемов, сроков, качества и условий предостав­ления медицинской помощи…»

ЭКМП — экспертиза качества медицинской помощи

МЭЭ — медико-экономическая экспертиза

Распространенность маркеров страхового фрода в результатах экспертиз

Вместе с тем, в системе ОМС в РФ обеспечение устойчивости финансовой системы ОМС за счет «эквивалентно­сти страхового обеспечения средствам обязательного медицинского страхо­вания» закреплено законодательно и относится к основным принципам ОМС⁴. Практическая реализация этого принципа осуществляется посред­ством договорных отношений между участниками системы ОМС (договор о финансовом обеспечении), в которых раскрывается основная часть делеги­рованных СМО функций страховщика. В частности, к компетенции СМО отнесены две взаимосвязанные «клас­сические» функции страховой модели: платежная функция и контроль счетов поставщика услуг. При этом реализа­ция этих функций регулируется Пра­вилами ОМС⁵ и «Порядком контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помо­щи…» по ОМС⁶, в которых описана процедура проведения экспертного контроля СМО, даны квалификацион­ные признаки выявляемых нарушений, определены размеры финансовых санкций к медицинском организациям за соответствующие нарушения.

В соответствии с «Перечнем наруше­ний…» Порядка контроля конкретным маркером страхового фрода в ОМС считаются нарушения, квалифици­рованные как «2.16. Несоответствие данных медицинской документации данным реестра счетов…».

Недостатками существующей сегодня нормативной правовой базы для вы­явления СМО указанных нарушений со стороны медицинских организаций являются слабая конкретность крите­риев (кодов квалификации) и отсут­ствие норм, связанных с преднаме­ренным повторением и системным характером фрода. К тому же общая модель экспертных мероприятий в ОМС, проводимых СМО, предполага­ет выборочный характер проверок, что оправдано в отношении нарушений качества медицинской помощи при экспертизе качества медицинской по­мощи. Но такой исключительно выбо­рочный контроль не рационален в от­ношении преднамеренных финансовых нарушений, выявление и искоренение которых, включая последствия, по ре­зультатам МЭЭ должно носить, на наш взгляд, тотальный характер.

Наконец, еще одним препятствием для устранения страхового фрода в ОМС является практика некоторых ТФОМС, аннулирующих соответствую­щие санкции СМО по результатам сво­их повторных экспертиз, проводимых по претензиям медицинских организа­ций. Такая практика, помимо проти­воестественного для страховой модели откровенного лоббирования интересов медицинских организаций со стороны «хранителя» ресурсов системы, несет в себе дополнительный фактор ее фи­нансовой нестабильности.

Между тем, статистика результа­тов экспертиз, проведенных только в нашей компании, в последние годы указывает на достоверный рост таких нарушений и их выраженную распро­страненность.

МОДЕЛЬ РАСПОЗНАВАНИЯ СТРАХОВОГО ФРОДА В ОМС

Ранее высказанный тезис о необхо­димости разных схем проведения кон­трольных экспертных мероприятий СМО в отношении поиска нарушений качества медицинской помощи (выбо­рочные проверки при ЭКМП) и пред­намеренных финансовых нарушений (тотальное искоренение по результа­там МЭЭ) имеет аналогию и в методо­логии анализа данных. Для создания моделей автоматизированных систем распознавания нарушений методиче­ские подходы для поиска нарушений качества и для выявления маркеров фрода должны быть разными.

Так, для выявления нарушений ка­чества медицинской помощи повсе­местно распространены идеи проверки соответствия медицинских документов клиническим правилам (например, нормам клинических рекомендаций).

Такие идеи уже находят реализацию в отдельных моделях автоматизиро­ванной оценки качества, однако ввиду отсутствия в отечественном здравоох­ранении масштабных структурирован­ных электронных данных (медицин­ских документов), эти исследования пока носят частный характер.

Для поиска же страхового фрода, по нашему мнению, наоборот, в систе­ме ОМС существуют структурирован­ные данные в реестрах счетов на оплату медицинской помощи, которые содер­жат достаточный объем информации для прогнозирования вероятности фрода.

Для проверки этой идеи в рамках корпоративного проекта внедрения предиктивного анализа реестров счетов в АО «Страховая компания «СОГАЗ-Мед» проведено специальное исследование, целью которого явилось определение применимости много­мерных методов анализа данных для оценки вероятности страхового фрода со стороны медицинских организаций, включая выявление особенностей декомпозиции данных для поиска оп­тимальной обучающей выборки.

В качестве маркера фрода использо­вался признак «несоответствия данных медицинской документации данным реестра счетов» в урегулированных результатах медико-экономических экспертиз (МЭЭ).

Показано, что при декомпозиции данных наибольшие значения инфор­мативности в отношении вероятности фрода и максимальные межгрупповые отличия по частоте искомых маркеров проявляются при анализе в разрезе ме­дицинских организаций в изолирован­ной выборке случаев госпитализаций в круглосуточном стационаре. Опреде­лены также дополнительные условия эффективного распознавания случаев с доказанным фродом.

Распределение случаев обучающей выборки в зависимости от сумм диагностических коэффициентов

Обучающая выборка для моделиро­вания такой системы распознавания была отобрана из:

• 1 306 930 случаев, подвергшихся МЭЭ в 2023 году по счетам
• 1416 медицинских организаций из
• 55 субъектов РФ с полностью урегулированными результатами.

В состав обучающей выборки вошли 25 318 случаев из счетов 41 медицин­ской организации из 25 субъектов РФ с долей маркера фрода среди всех вы­явленных на МЭЭ нарушений от 10 % до 31,9 %. Средняя частота встречае­мости маркера в обучающей выборке составила 14 % (всего 3 548 случаев).

Для создания модели распознава­ния применена относительно простая и хорошо известная методика «непре­рывной последовательной процедуры распознавания образов» с определени­ем показателя информативности, меры Кульбака, и расчетом диагностических коэффициентов для каждого информа­тивного признака7. Наибольшие значе­ния информативности показаны, как и ожидалось, для признаков, связан­ных с формированием тарифа клини­ко-статистических групп (КСГ): коэф­фициентов затратоемкости, сложности и управленческого. При этом неинфор­мативными оказались такие признаки, как стоимость и длительность случая госпитализации (в том числе нормиро­ванные по группам тарифов и группам заболеваний), признак высокотехноло­гичной медицинской помощи, и целый ряд других. Апробация пилотной мо­дели распознавания фрода, проведен­ная на обучающей выборке, показала в целом ее эффективность на уровне распознавания 75 % случаев с ранее доказанным маркером фрода.

Учитывая сильную зависимость практики выявления фрода от квали­фикации экспертов, их нацеленности на поиск, адаптированности к про­ведению поиска при определенных профилях медицинской помощи, развитие модели предполагает анализ ее эффективности в динамике с уточ­нением вклада выявленных марке­ров-предсказателей в общую эффек­тивность распознавания.

Возможность моделирования веро­ятности страхового фрода на реаль­ных данных, с одной стороны, ука­зывает на практическую значимость такой модели (возможность повыше­ния эффективности и автоматизации распознавания при предиктивном анализе реестров счетов). С другой стороны, результаты моделирования свидетельствуют о реальности про­блемы преднамеренных финансовых ошибок в системе ОМС, поскольку указывают на системные повторяю­щиеся закономерности преднамерен­ного увеличения тарифа на оплату за оказанную медицинскую помощь в системе.

1. Health Systems Financing: the Path to Universal Coverage/WHO: The World Health Report, 2010. — https://www.who.int/publications/i/item/9789241564021.
2. Показатели доступности и качества медицинской помощи, обеспечивающие удовлетворенность населения медицинской помощью в различных странах мира. Экспертный обзор. Е. И. Аксенова, О. В. Бессчетнова — М.: ГБУ «НИИОЗММ ДЗМ», 2021. — с. 40.
3. Федеральный закон от 21.11.2011 № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации»
4. Федеральный закон от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации».
5. Приказ МЗ РФ от 28.02.2019 № 108н «Об утверждении правил обязательного медицинского страхования».
6. Приказ МЗ РФ от 19.03.2021 № 231н «Об утверждении порядка проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию застрахованным лицам, а также ее финансового обеспечения».
7. Гублер Е. В. Алгоритм оценки расхождения распределений признаков в медицинских автоматизированных системах. — в кн. Проблемы системотехники и автоматизиро­ванные системы управления. Л., 1978. В. 1, с. 80–90.