Зачем нужны страховые компании в системе ОМС?

Для ответа на этот постоянно возникающий вопрос, прежде всего, необходимо вернуться к истокам системы обязательного медицинского страхования или ОМС, которая родилась и развивалась одновременно с развитием и становлением нашей страны.

В начале 90-х в субъектах Российской Федера­ции еще не было территориальных фондов ОМС (ТФОМС), но уже имели лицензии и работали страховые компании. Все основы и принципы, заложенные в систему ОМС, формировались исходя и с учетом опыта специалистов, работавших в них. Мы рассчитывали первые тарифы на медицинские услуги, безвозмездно оснащали лечебные учреж­дения компьютерной техникой и собственными программными продуктами, отрабатывали взаимо­действие между участниками, обеспечили полисами ОМС все население нашей огромной страны.

Имея прямые договоры страхова­ния с администрациями субъектов и с работодателями, мы предостав­ляли достоверную информацию о проблемах лечебных учрежде­ний, об объемах оказанной меди­цинской помощи, аналитические данные о состоянии здоровья рабо­тающих и неработающих граждан, могли влиять на принятие управ­ленческих решений в сфере здравоохранения.

В 2011 году был принят ныне дей­ствующий Закон об ОМС, который кардинально изменил нашу роль в этой сфере: из полноценного страховщика мы превратились в участника систе­мы ОМС. Появились новые задачи, новые направления деятельности, и мы успешно с ними справляемся.

В кратчайшие сроки все население страны было обеспечено полисами единого образца, мы оперативно реагируем на все новации в ведении регистра застрахованных граждан и обеспечении их полисами: бумаж­ными, электронными, в виде выписок из регистра и т.д.

ЧТО МОЖЕТ СМО

Существенно расширен функционал страховых медицинских организаций (СМО) в части экспертной деятельно­сти. Огромное количество проводи­мых нами экспертных мероприятий направлено не на применение штраф­ных санкций к медицинским учрежде­ниям, а на изменение сути взаимоот­ношений между ними и гражданами, обратившимися за помощью: оказа­ние реальной необходимой качествен­ной и бесплатной помощи. Кроме того, выявленные нами дефекты при оказании услуг населению должны ложиться в основу усиления контроля за работой каждого доктора и меди­цинского персонала.

И, конечно, сопровождение застрахо­ванных граждан: круглосуточные кон­сультативно-диспетчерские центры, служба страховых представителей и др. С сентября 2025 года страховые орга­низации обязаны осуществлять этот функционал по отношению к своему застрахованному на всей территории страны, независимо от территории присутствия и страхования. Страховые компании справились и с этой непро­стой задачей в установленные законо­дательством сроки.

Конечно, все это невозможно без мощного кадрового потенциала страховых компаний: специалистов ИТ, врачей-экспертов, юристов и др. Вы только задумайтесь, какой колоссальной базой данных о со­стоянии здоровья населения нашей страны обладают СМО, какой опыт оперативного реагирования на нова­ции в сфере ОМС и здравоохранения мы имеем!

В какой момент развития системы это оказалось никому не нужным?

ЧТО ХОТЯТ ДЕЛАТЬ СМО

Страховые компании, по сути, от­странены от обсуждения и формирова­ния регламентирующих систему ОМС нормативных документов, а в ряде регионов они превращены в простых исполнителей требова­ний и запросов ТФОМС. Сложившаяся ситуация приводит к появлению нормативных докумен­тов с неоднозначной трактовкой, порой про­тиворечащих друг другу.

Я глубоко убеждена, что пренебрежение таким ресурсом, и, более того, исключение его из системы ОМС не может рассматри­ваться как государственный подход к реализации задач, поставленных руководством страны в рамках нацио­нальных проектов и программ.

Поставленная цель — не в наказании, а в создании у каждого жителя страны твердой уверенности в том, что у него есть бесплатный защитник, адвокат, который не только разъ­яснит правовой аспект проблемы, но и окажет юридическую помощь.

Поэтому в развитии системы ОМС в тех направлениях, которые реально необходимы ее потребителям — граж­данам России, заинтересованы прежде всего страховые компании, чей полис ОМС в руках у гражданина.

В настоящее время наша компания работает в направлении расшире­ния юридического сопровождения застрахованных нами граждан.

Мы хотим создать систему правового урегулирования жалоб на серьезные нарушения при оказании медицин­ской помощи, повлекшие за собой смерть или серьезные последствия для здоровья в досудебном и судебном порядке. Ведь количество жалоб та­кого рода неуклонно растет, несмотря на все усилия, предпринимаемые для улучшения качества медицинской помощи.

Поставленная цель — не в наказании виновного сотрудника или медицин­ской организации в целом, а в созда­нии у каждого жителя страны твердой уверенности в том, что у него есть бес­платный защитник, адвокат, который не только разъяснит правовой аспект проблемы, но и окажет юридическую помощь для ее разрешения.

ТЕХНОЛОГИИ ДЛЯ КАЧЕСТВЕННОЙ МЕДИЦИНЫ

Выстраивая технологию для ре­шения этой задачи на первом этапе, мы используем возможности штатных и внештатных врачей-экспертов не­обходимой квалификации из любого региона страны, который включен в официальный реестр экспертов качества. Проведение экспертизы по серьезной жалобе требует вдумчи­вого и комплексного подхода, при­влечения профессионалов высокого уровня и соответствующего профиля. Страховые компании, используя федеральный регистр и располагая не­обходимыми ресурсами, имеют такую возможность.

Результаты проведенных экспертных мероприятий обязательно обсужда­ются с руководством медицинских учреждений. В случае несогласия с результатами проверки они обсуж­даются уже с привлечением ТФОМС, и решение принимается в пользу проверки страховой компании или в пользу лечебного учреждения.

В ряде регионов страны представителей страховой компании не приглашают на обсуждение, и они не могут доказать свою позицию. Если все-таки выводы страховой компании о нарушениях при оказании помощи подтверждаются, к медицинской организации применяют санкции, как правило, незначительные для всей организации в целом.

А что же тем временем происходит с человеком, который потерял близкого или здоровье, стал инва­лидом? Что ему до санкций, наложенных на меди­цинскую организацию?

В отсутствии у нас в стране обязательного страхо­вания ответственности врачей, наказание виновных, а также принятие мер для исключения нарушений в будущем, по сути зависит от желания главного врача или иного ответственного лица.

АДВОКАТСКИЙ КАБИНЕТ

Раздавленный горем или болезнью человек не всег­да знает, к кому еще можно обратиться — в право­охранительные органы, в суд и др. Вот на этом этапе мы готовы разъяснить ему возможные дальнейшие действия, помочь в составлении документов и пред­ставлять его интересы и в правоохранительных органах, и в суде.

Проект по созданию «адвокатского кабинета» в компании уже начат, выбраны пилотные террито­рии, отрабатывается регламент.

Думаю, что это одно из тех направлений в работе страховых компаний, которые объективно не смогут реализовать ни ТФОМС, ни органы Росздравнадзо­ра в силу того, что учредителями ТФОМС является субъект РФ, органы Росздравнадзора тесно связаны с администрациями и порой зависят от них.

Единственным независимым от государственных органов участником системы ОМС являются стра­ховые медицинские организации, что закреплено в ст.14 Федерального закона от 29.10.2010 года 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страхова­нии в Российской Федерации».

Исключите из системы страховые компании, и гражданин останется один на один с медицинской организацией или с органом управления здравоохра­нением, которому они подчиняются и который вряд ли заинтересован в критическом отношении к своему подведомственному учреждению.

В этом цель? Тогда на какое здравоохранение в бу­дущем мы рассчитываем?